วันพุธที่ 2 กรกฎาคม อาสาฯเข้าประชุมที่พร้อมกันที่มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค
สมัครสมาชิก
ชื่อ
นามสกุล
สถานภาพ
โสด
สมรส
หย่าร้าง
บทบาทในครอบครัว
หม้าย
หัวหน้าครอบครัว
สมาชิกในครอบครัว
:ผู้อยู่ในความดูแล
ที่อยู่ปัจจุบัน
E-mail
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
การศึกษา
กรุณาระบุ
ประถมศึกษา
มัธยมศึกษาตอนต้น
มัธยมศึกษาตอนปลาย
ประกาศนียบัตรวิชาชีพ
ประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อาชีพ
ป่วยเป็นโรคไตมานาน
ระยะเวลา
น้อยกว่า 1 ปี
1-5 ปี
6-10 ปี
10ขึ้นไป
ชื่อสถานบริการที่เข้ารับการรักษา
รักษาโดยวิธี
HD/ฟอกด้วยเครื่องไตเทียม
CAPD/ฟอกเลือดทางช่องท้อง
อื่นๆ
ค่าใช้จ่ายในการรักษา
0-1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
3001-3500
มากกว่า3500
บาท ต่อ ครั้ง
จำนวน ครั้ง
น้อยกว่า 1
1
2
3
มากกว่า3
ต่อ สัปดาห์
ชื่อผู้ใช้/ username
รหัส/password
ยืนยันรห้ส/repassword
